發(fā)布日期：2016-08-03

朱恒鵬 1969年生，山東萊蕪人?，F(xiàn)任中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任、公共政策研究中心主任。

我們探討醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新和走向，其實(shí)離不開當(dāng)下經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的大背景。晚清重臣李鴻章曾評(píng)價(jià)，當(dāng)時(shí)的中國(guó)正經(jīng)歷“三千年未有之變局”，今天，中國(guó)社會(huì)仍然處于劇烈變動(dòng)之中：歐美國(guó)家用了近三百年時(shí)間完成經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)過程，我們只用了三十五年完成，歐美國(guó)家四代人實(shí)現(xiàn)思想轉(zhuǎn)型，我們要用一代人完成，其中不可避免會(huì)出現(xiàn)很多觀念的沖突，各方矛盾頻發(fā)。

如果從這個(gè)角度來看，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的問題，就不僅僅是一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的小事，還涉及到更大的社會(huì)轉(zhuǎn)型背景。

1、為什么我們對(duì)醫(yī)療行業(yè)越來越不滿？

改革開放以后，隨著我們的經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們吃飽穿暖后，開始有了新的需求。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)80、90后和70、60后、50后的觀念有很大的差異，當(dāng)然80后是開始變化的一代人，90后的變化更加明顯。比如說，90后這一代人普遍沒有挨餓的恐懼，而此前的中國(guó)人，最根深蒂固的想法就是不要挨餓； 50、60、70后們對(duì)“鐵飯碗”極度看重，而90后卻有更多個(gè)性化的追求。

近些年，人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不滿意，其實(shí)也是不同觀念之間的碰撞?，F(xiàn)在，醫(yī)療行業(yè)的主導(dǎo)人群還是80前的幾代人，50、60、70后作為院長(zhǎng)、醫(yī)生，開始和病人的觀念發(fā)生沖突，尤其在某些醫(yī)療服務(wù)上，80后、90后已經(jīng)開始成為主要的需求群體。比如說婦產(chǎn)，70前的這一代人，對(duì)于生孩子的要求，就是母子平安，當(dāng)時(shí)的村醫(yī)、衛(wèi)生院醫(yī)生，用簡(jiǎn)單的消毒技術(shù)就大大降低了孕產(chǎn)婦死亡率，產(chǎn)婦和家屬都感恩戴德；但對(duì)90后來說，母子平安只是最基本的要求，他們還要求隱私，要求無痛，要求擇期——這些是老一輩的醫(yī)生很難理解的。

這種觀念沖突導(dǎo)致的供需矛盾，不僅可以解釋今天醫(yī)療市場(chǎng)上的很多問題，在社會(huì)治理方面也有所體現(xiàn)。我們好多政府領(lǐng)導(dǎo)，還是典型的70、60前的思維。他們希望用長(zhǎng)者無微不至的關(guān)懷，規(guī)劃出非常好的服務(wù)體系，既能提供滿意的服務(wù)也不浪費(fèi)社會(huì)資源，既讓你少花錢也不讓你跑得太遠(yuǎn)。事實(shí)上，這種規(guī)劃思想和現(xiàn)在年輕人的需求格格不入，90后很清楚，服務(wù)靠安排是安排不好的。

2、“互聯(lián)網(wǎng)+ ”與社會(huì)治理轉(zhuǎn)型

除了觀念的變遷，互聯(lián)網(wǎng)的興起也對(duì)傳統(tǒng)社會(huì)治理模式?jīng)_擊很大。有人認(rèn)為互聯(lián)化會(huì)帶來巨大變革，也有人認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)不過是技術(shù)的進(jìn)步，只是提高了效率。在我看來，互聯(lián)網(wǎng)的作用要分兩面看——對(duì)美國(guó)、歐洲（尤其是英國(guó)），僅僅是效率的提高，但對(duì)中國(guó)來說，互聯(lián)網(wǎng)的影響是顛覆性的。

為什么？這里不能講太細(xì)，只是簡(jiǎn)單點(diǎn)一下。無論是1949年以前的三千年，還是1949年以后、“互聯(lián)網(wǎng)+”出現(xiàn)之前的六十年，中國(guó)社會(huì)一直是以層級(jí)制和等級(jí)制為特征的：政府高高在上，每個(gè)人都隸屬于某個(gè)單位，或者每個(gè)人都隸屬于一個(gè)社區(qū)，比如村莊或者家族。直到今天，中國(guó)主要的社會(huì)構(gòu)建模式，仍然是“政府——單位——個(gè)人”這種形式。就拿醫(yī)生來說，政府還是通過管醫(yī)院來管醫(yī)生：衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的條例就規(guī)定，醫(yī)生只有依附于單位才能行醫(yī)。

而互聯(lián)網(wǎng)的興起，為發(fā)展平等的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)提供了可能。這里提一下微信，它對(duì)中國(guó)的意義絕對(duì)是革命性的，徹底顛覆了人們獲取信息的方式。過去，政府公開信息要通過《人民日?qǐng)?bào)》、中央人民廣播電視臺(tái)；如果是內(nèi)部消息，政府先傳達(dá)給單位，單位再傳達(dá)給個(gè)人。但是今天，還有幾個(gè)人看《人民日?qǐng)?bào)》？還有幾個(gè)人看《新聞聯(lián)播》？就算是體制內(nèi)的同志，內(nèi)部傳遞消息或者討論的時(shí)候，也往往會(huì)通過微信群或者朋友圈。和中央電視臺(tái)、甚至微博“大V”高高在上的姿態(tài)不同，朋友圈里的你我是平等互動(dòng)的，這是一種新型的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。

在成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，就算沒有互聯(lián)網(wǎng)，也會(huì)自然發(fā)展出這種網(wǎng)絡(luò)；不過，我們國(guó)家的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)還不完善，這一進(jìn)程原本非常緩慢，而微信等互聯(lián)化平臺(tái)出現(xiàn)以后，速度則大大加快，觀念和社會(huì)治理模式所受到的沖擊是非常大的。我們的政府應(yīng)該已經(jīng)意識(shí)到這一點(diǎn)，但是對(duì)此還沒有充分準(zhǔn)備。這一點(diǎn)也不奇怪，因?yàn)槲覀儚膩頉]有經(jīng)歷過個(gè)體自由獨(dú)立、探索社會(huì)團(tuán)體自治的階段。

3、風(fēng)停了，豬怎么辦？

再回到醫(yī)療行業(yè)，回顧03年到13年，那是公立醫(yī)院發(fā)展的黃金十年。老百姓收入高速增長(zhǎng)，消費(fèi)觀念迅速轉(zhuǎn)型：人們吃飽了、穿暖了、開上車了，如果沒有一個(gè)健康的身體，這一切都白搭，所以醫(yī)療需求開始急劇釋放，醫(yī)療發(fā)展形勢(shì)良好。這段時(shí)間公立醫(yī)院的收入增速都是20%、30%、50%，甚至有些醫(yī)院一兩年可以翻一番；就算是完全不懂醫(yī)的人去當(dāng)院長(zhǎng)，也不會(huì)干得差——俗話說，趕上風(fēng)口，豬都會(huì)飛。

但現(xiàn)在，風(fēng)向開始轉(zhuǎn)了。一方面，如前所述，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，消費(fèi)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，我們對(duì)質(zhì)量要求的變化超過了醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)型速度，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾頻發(fā)。另一方面，從經(jīng)濟(jì)上來看，我國(guó)經(jīng)濟(jì)收入增速猛烈下滑，的確有進(jìn)入中等收入陷阱的風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院的“黃金時(shí)代”一去不復(fù)返。《人民日?qǐng)?bào)》也承認(rèn)，這次經(jīng)濟(jì)增速下滑不是短期的，是長(zhǎng)期的。這個(gè)過程中，政府要求各地醫(yī)療費(fèi)用增幅不能再超過10%；新醫(yī)改也以控制費(fèi)用、降低藥價(jià)為目標(biāo)，醫(yī)院收入的增速也開始快速下降。三明醫(yī)改費(fèi)了九牛二虎之力降低醫(yī)療費(fèi)用，其實(shí)福建的其他地區(qū)，以及其他省份大部分地區(qū)，13年以后醫(yī)療費(fèi)用增速都在下降，而且下降的趨勢(shì)也差不多。

我個(gè)人對(duì)醫(yī)療行業(yè)未來一段時(shí)間的發(fā)展方向有幾個(gè)判斷：

第一，治療疑難雜癥的醫(yī)院需要高端人力資本支持，會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)集中，用行政手段無法規(guī)劃出這樣的醫(yī)院。原因很簡(jiǎn)單，硬件設(shè)施短期內(nèi)就能解決，建一個(gè)三甲醫(yī)院最快兩年就能完成，但是和三甲醫(yī)院匹配的醫(yī)生，可能十年都培養(yǎng)不出來。比如一個(gè)優(yōu)秀的、能從事高難度手術(shù)的腦外科大夫，培養(yǎng)周期很長(zhǎng)，且需要醫(yī)生本身有天賦。此外，醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，疑難雜癥的出現(xiàn)概率極低，只有人口集中的大城市，醫(yī)生才能積累經(jīng)驗(yàn)、提高治療水平，才能留住專家坐診。

第二，一些標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)含量不高的普通醫(yī)療服務(wù)可以分散化處理。比如原來上海的地段醫(yī)院能很好地完成該地段居民的基本醫(yī)療需求，包括生產(chǎn)，但地段醫(yī)院改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后卻不允許接生了。其實(shí)現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家好多婦產(chǎn)科大夫開診所，一個(gè)婦產(chǎn)科大夫帶一個(gè)護(hù)士接生幾百上千個(gè)孩子，怎么我們就規(guī)定社區(qū)中心不能接生了呢？

第三，從我的調(diào)研經(jīng)驗(yàn)來看，新建的獨(dú)立大型醫(yī)院，不管是公立還是民營(yíng)，基本都沒有發(fā)展機(jī)會(huì)。近五年新建的大型醫(yī)院，我沒見到一個(gè)發(fā)展起來的，基本都走向了破產(chǎn)，要么賴銀行帳，要么找政府要，靠自身力量幾乎不可能。

第四，未來公立醫(yī)院會(huì)陷入大面積的虧損，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的打壓很可能會(huì)加劇。我們公立醫(yī)院規(guī)模巨大，藥品、醫(yī)療器械和耗材以及人工成本的增速非常高，現(xiàn)在醫(yī)院收入增速大幅下降，成本增速卻減不下來。17年以后我們會(huì)看到醫(yī)院的收入急劇下滑，因?yàn)獒t(yī)保已經(jīng)開始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，醫(yī)院就會(huì)陷入大面積的虧損。但對(duì)于公立醫(yī)院，即使過剩，政府還是得花錢維持它的運(yùn)轉(zhuǎn)；而民營(yíng)醫(yī)院要么降低成本，要么關(guān)門歇業(yè)，指望國(guó)家財(cái)政支持是不現(xiàn)實(shí)的，甚至政府還可能打壓民營(yíng)醫(yī)院，因?yàn)樗凸⑨t(yī)院搶飯吃。這個(gè)在我看來恐怕是往回走，不是出路。

4、分級(jí)診療如何可能？

最后再來談?wù)勎覀冡t(yī)改的核心目標(biāo)——實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。說實(shí)話，分級(jí)診療提了這么多年，政府想了各種各樣的手段，效果都很微弱，那么未來，分級(jí)診療怎么實(shí)現(xiàn)？我們可能還得先理清一些基本的問題。

我們現(xiàn)在把醫(yī)院分成一、二、三級(jí)，其實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不應(yīng)該是高級(jí)和低級(jí)的關(guān)系，分級(jí)診療也不應(yīng)該是給醫(yī)院分級(jí)別，而是形成一個(gè)分工協(xié)作體系。醫(yī)療服務(wù)的譜系非常豐富，除了真刀實(shí)槍地治療病人，有些病其實(shí)不需要治療就可以自愈，而有些病依然是絕癥，除了治療，可以提供的服務(wù)還包括安慰和護(hù)理，讓患者有尊嚴(yán)。面對(duì)這些豐富多元的需求，政府很難通過規(guī)劃予以滿足。

我希望，大家可以接受一個(gè)理念，醫(yī)療服務(wù)，尤其是新的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)，是規(guī)劃不出來的。舉個(gè)例子，新醫(yī)改一直將“強(qiáng)基層”作為重要目標(biāo)，但我家附近的衛(wèi)生站開了四次關(guān)了四次，道理很簡(jiǎn)單，早上我上班離開了社區(qū)，大夫上班了，下午我下班回到社區(qū)，大夫也下班了。領(lǐng)導(dǎo)的想法是，每個(gè)社區(qū)都要有醫(yī)療服務(wù)站，方便大家就醫(yī)，可事實(shí)上有和沒有有什么區(qū)別呢？所有的這些規(guī)定其實(shí)在經(jīng)濟(jì)學(xué)上都個(gè)名詞，叫“致命的自負(fù)”。政府真的不需要管那么多事，更不要代替市場(chǎng)做選擇。我一直認(rèn)為，嚴(yán)格要求醫(yī)生的資質(zhì)、控制醫(yī)生的數(shù)量底線以后，不妨放開醫(yī)生，讓醫(yī)生去探索，也放開資本，讓資本去探索。

政府往往擔(dān)心資本有逐利性，但其實(shí)逐利性人人皆有，并不可怕。投資者想賺錢，大學(xué)教授想要優(yōu)渥的環(huán)境，醫(yī)生要求工資達(dá)到社會(huì)平均工資的三到五倍，也是在逐利——醫(yī)生可以逐利，為什么資本就不可以逐利呢？更何況，君子愛財(cái)取之有道，并不是想賺錢，就會(huì)坑蒙拐騙。舉例而言，同仁堂也是營(yíng)利性的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，之所以數(shù)百年不衰，恰恰是明白賺錢和行醫(yī)之間有一個(gè)平衡。

最后把我經(jīng)常愛說的這句話獻(xiàn)給大家。學(xué)會(huì)抬頭看路比扎扎實(shí)實(shí)干更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬頭看看什么事情最值得去做。對(duì)于中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)，我個(gè)人的看法是，新型服務(wù)模式的創(chuàng)新還是有前景的。

來源：中國(guó)社科院公共政策研究中心 貝殼社