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蘇州市立醫(yī)院關(guān)于胎兒監(jiān)護儀等的采購公告

   日期:2017-01-06     瀏覽:201    

采購編號:SZWK2016-X-148號(社1610-12、1611-38)

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州市立醫(yī)院之委托,對其擬采購的“胎兒監(jiān)護儀等”進行詢價采購,歡迎合格的供應(yīng)商參加。

一、采購編號:SZWK2016-X-148號

二、采購方式:詢價

三、供應(yīng)商資格條件:

1、具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

2、具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度;

3、具有履行合同所必需的人員和專業(yè)技術(shù)能力;

4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;

5、參加政府采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄;

6、具有醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證;

7、非生產(chǎn)廠家投標(biāo)的,須具有產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

四、采購項目內(nèi)容及具體要求:

(一)采購范圍:包括以下貨物及其安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等。

(二)采購設(shè)備名稱、數(shù)量和要求:

采購單元號

項目名稱

數(shù)量

采購預(yù)算(元)

備注

1

胎兒監(jiān)護儀

2臺

120000.00

接受進口產(chǎn)品

2

監(jiān)護儀

5臺

160000.00

不接受進口產(chǎn)品

(三)技術(shù)參數(shù)

第一采購單元:胎兒監(jiān)護儀

1、用途:用于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護,監(jiān)測胎兒心率和子宮壓力;

2、標(biāo)準配置:胎心,宮縮壓,自動胎動標(biāo)記,醫(yī)生標(biāo)記功能,雙胞胎監(jiān)測功能;

3、≥6.5英寸彩色大屏幕顯示,觸摸屏幕操作, 顯示屏幕可以0~90度折疊使用;

4、連續(xù)準確記錄胎心率及宮縮壓曲線;

5、探頭的插口為統(tǒng)一接口;

6、探頭具有信號指示燈,可以顯示探頭使用狀態(tài);

7、探頭采用數(shù)字探頭技術(shù),具有數(shù)模轉(zhuǎn)換芯片;

8、可實時和存儲打印,采用5通道記錄儀,精度8點/毫米;

9、當(dāng)胎兒有心搏過緩或心搏過速時自動報警,報警內(nèi)容可以中文顯示;

10、具有中文操作界面及中文操作手冊;

11、具有NST計時功能;

12、自定義注釋功能,醫(yī)生可以自定義輸入需要打印的注釋內(nèi)容;

13、超聲采用脈動多普勒震蕩器,頻率:≥998.4千赫,重復(fù)率:4.2KHz,低超聲劑量≥2.53mw/cm2;

14、探頭:防水、抗摔;

15、報警持續(xù)時間可調(diào);

16、心率范圍:50-240bpm,TOCO范圍:0-127相對單位;

17、可以同時監(jiān)測成人母親脈搏,用于區(qū)分假減速現(xiàn)象;

18、每臺胎兒監(jiān)護儀配置一臺光子康復(fù)治療儀,要求如下:

(1)光源材料:半導(dǎo)體固態(tài)冷光源(點陣芯片集成式)。

(2)峰值波長:紅光:640±10nm。

(3)光功率密度(光源表面測量):≥1000mW/ cm?。

(4)最大治療深度:治療儀最大治療深度≥10cm。

(5)光源聚光設(shè)計:透鏡式。

(6)有效照射面積(光功率密度≥40mW/ cm時的實測有效治療面積):≥150 cm?。

(7)光杯口平面面積:≥64cm?。

(8)輸出光功率(光杯口平面測量):≥8W。

(9)光功率穩(wěn)定度:光功率變化率≤±1%。

(10)能量調(diào)節(jié)方式:三級能量調(diào)節(jié)。

(11)照射治療模式:持續(xù)和脈沖照射治療兩種模式可選。

(12)定時時間:可從0min-99min連續(xù)可調(diào)。

(13)輸入功率:200VA。

19、以上所有產(chǎn)品免費保修期≥3年,投標(biāo)文件中注明胎心探頭和宮縮探頭的價格。

第二采購單元:監(jiān)護儀

1、監(jiān)護儀結(jié)構(gòu)配置:

1.1便攜式一體化插件式監(jiān)護儀,可用于監(jiān)護成人,兒童,新生兒患者。

1.2≥12英寸LED背光觸摸液晶屏。

1.3主機接口:包括RJ45網(wǎng)口、USB接口,DVI接口、VGI接口、等電位接口;

傳感器接口:ECG、SPO2、NIBP、TEMP1、TEMP2。

1.4整機無風(fēng)扇設(shè)計,降低環(huán)境噪音干擾。防水等級達到IPX1標(biāo)準。

1.5固定式提手,提動時穩(wěn)定安全。

1.6右側(cè)按鍵板設(shè)計,符合操作習(xí)慣。

1.7 360°立體可視報警指示燈,要求具有單獨的生理報警燈和技術(shù)報警燈。

1.8插件模塊與主機采用紅外線傳輸數(shù)據(jù)。

1.9標(biāo)配大容量鋰電池,單獨使用時間≥3小時。

2、監(jiān)測參數(shù):

2.1心電:

2.1.1支持3導(dǎo)、5導(dǎo)、12導(dǎo),可自動識別導(dǎo)聯(lián)類型。

2.1.2共模抑制比≥105dB。

2.1.3耐極化電壓≥650mV

2.1.4ECG具有診斷、監(jiān)護、手術(shù)、ST四種濾波方式。

2.1.5具有≥18種心律失常分析功能。

2.1.6具有ST段分析,可對每通道進行ST段分析。

2.1.7具有起搏分析功能。

2.2血氧:

2.2.1技術(shù)抗運動,抗弱灌注。

2.2.2可顯示PI血氧灌注指數(shù),有效反映血氧灌注情況。

2.2.3在Masimo、FAST或Nellcor三種血氧技術(shù)中選擇。

2.3無創(chuàng)血壓:

2.3.1測量范圍和精度 10~270mmHg,±3mmHg。

2.3.2無創(chuàng)血壓測量可選擇初始充氣壓力,提升測量的準確性和患者舒適性。

2.3.3具有硬件和軟件雙重過壓保護。

2.4呼吸:

2.4.1測量范圍:成人0rpm~120rpm;小兒/新生兒0rpm~150rpm。

2.4.2窒息報警:成人設(shè)置范圍:10s~60s,小兒、新生兒設(shè)置范圍:10s~20s ;測量誤差應(yīng)為±5s。

2.4.3心動干擾(CVA)識別功能,當(dāng)心率與呼吸率一致時,監(jiān)護儀應(yīng)能報警顯示信息。

2.5雙體溫:測量通道:T1、T2、TD(溫差)。

3、系統(tǒng)功能。

3.1支持拼音、五筆、手寫中文輸入方式。

3.2具有鎖屏保護功能,屏面亮度五級可調(diào),音量十級可調(diào),具有一鍵靜音鍵。

3.3具有智能脈搏音,脈率音的音調(diào)可隨脈搏氧飽和度變化而相應(yīng)變化。

3.4全智能報警技術(shù),醫(yī)生可根據(jù)要求設(shè)置高、中、低檔三級別,自動識別報警級別。具有報警延時調(diào)節(jié)功能,有效減少誤報警。

3.5監(jiān)護儀可儲存、回放不少于48小時波形全息回顧(具體時間與存儲的波形和波形數(shù)量有關(guān))。

3.6具備標(biāo)準界面、大字體界面、呼吸氧合圖界面、列表界面,趨勢圖界面、趨勢表界面、它床觀察界面、7導(dǎo)同屏界面等多種顯示界面。

3.7具有報警集中設(shè)置功能,便于管理。

3.8可對屏幕實時波形凍結(jié),方便醫(yī)生監(jiān)測病人情況。

3.9支持有創(chuàng)血壓測量,支持同時4通道測量,顯示4組波形和參數(shù)。

3.10支持免拆開機即可實現(xiàn)系統(tǒng)軟件升級的,具備5種科室默認配置,另可存儲5種自定義配置,支持U盤導(dǎo)入導(dǎo)出配置。

3.11支持Wifi或有線聯(lián)網(wǎng)至中央監(jiān)護系統(tǒng)。

3.12他床觀察功能,無需中央站即可進行隔床跨室觀察其他聯(lián)網(wǎng)床位監(jiān)護信息。

3.13具有屏幕亮度光感器,屏幕可根據(jù)光線亮度的不同自動調(diào)節(jié)屏幕亮度適應(yīng)的功能。

3.14具有夜間模式,屏幕亮度自動降低避免夜間打擾患者。

3.15記錄儀實時記錄時間≥4種可設(shè)。

3.16可外接激光打印機,用A4紙打印臨床報告。

3.17可以接入醫(yī)院現(xiàn)有中央監(jiān)護系統(tǒng),無需對現(xiàn)有中央監(jiān)護系統(tǒng)進行參數(shù)更改。

4、標(biāo)配:心電、呼吸、脈搏氧飽和度、脈率、無創(chuàng)血壓、體溫、有創(chuàng)血壓接口、鋰電池,可選配有創(chuàng)血壓模塊和呼末二氧化碳模塊。

5、以上設(shè)備主機保修≥3年,脈氧探頭保修≥1年,投標(biāo)文件中注明脈氧探頭、有創(chuàng)壓力模塊和呼末二氧化碳模塊的價格。

五、售后服務(wù)及交貨期:

1、所有設(shè)備免費質(zhì)保期≥3年,自驗收合格之日起,開始進入質(zhì)保期。在產(chǎn)品質(zhì)保期內(nèi),一旦發(fā)生質(zhì)量問題,供應(yīng)商需在2小時內(nèi)響應(yīng),并保證在接到通知工作日的4小時內(nèi)到現(xiàn)場進行維修、更換或退貨,費用由供應(yīng)商負責(zé)。如供應(yīng)商在接到通知工作日的24小時內(nèi)沒有答復(fù)或處理問題,則視為供應(yīng)商承認質(zhì)量問題并承擔(dān)由此而發(fā)生的一切費用。保修期間產(chǎn)品的一切質(zhì)量問題,更換部件及產(chǎn)品本身質(zhì)量原因造成的直接經(jīng)濟損失應(yīng)全部由供應(yīng)商自行負責(zé)。質(zhì)保期外維修只收取零配件成本價,不收取人工費。

2、為保證設(shè)備正常運行,制造廠家在國內(nèi)設(shè)有售后服務(wù)機構(gòu)和備件庫并派駐專職工程師,主要零配件應(yīng)能確保庫存(列出主要零配件的清單及價格),如5天內(nèi)無法排除故障提供備用機(一切費用均由投標(biāo)人承擔(dān))。

3、供應(yīng)商負責(zé)設(shè)備的運輸、安裝、調(diào)試(如有要求需方準備的事項應(yīng)預(yù)先通知并負責(zé)提供所需要的技術(shù)文件),免費為采購單位的操作和維護人員進行現(xiàn)場專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),包括設(shè)備的日常保養(yǎng)和維護,操作的技術(shù)要領(lǐng),常見故障處理的技術(shù)培訓(xùn)等,直至其掌握操作技能為止。

4、設(shè)備安裝后,采購單位按國際和國家標(biāo)準及廠方標(biāo)準進行質(zhì)量驗收。供方應(yīng)向需方提供詳細的驗收標(biāo)準、驗收手冊。當(dāng)雙方對驗收標(biāo)準有爭議時,可委托雙方一致認可的國家相關(guān)權(quán)威檢測中心進行檢測,費用由責(zé)任方承擔(dān)。

5、提供現(xiàn)場技術(shù)培訓(xùn),保證操作人員正常操作設(shè)備的各種功能。

6、交付使用時間:成交通知書發(fā)出后7天內(nèi)交貨并安裝調(diào)試完成。

7、交貨地點:蘇州市立醫(yī)院指定地點。

六、付款方式:在政府采購合同簽訂生效后,待全部貨物到達需方指定地點,經(jīng)驗收合格,并向需方提供下例單據(jù)(A、B、C)后60個工作日內(nèi),由需方向供方支付95%的合同價款,余款5%在驗收合格滿一年,無質(zhì)量問題,由需方在60個工作日內(nèi)向供方一次性付清。

A、需方簽收的送貨回單。

B、合格銷售發(fā)票。(發(fā)票所開品名須與合同品名相同)

C、蘇州市政府采購合同履行驗收報告。

七、詢價采購程序:

1、采購代理機構(gòu)負責(zé)主持詢價開標(biāo)活動。

2、詢價小組(由相關(guān)專家及采購人代表組成)按詢價文件要求對各響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進行審查,確定合格響應(yīng)供應(yīng)商。

3、報價在采購預(yù)算內(nèi)的或?qū)嵸|(zhì)性響應(yīng)采購文件要求的供應(yīng)商不足3家的,詢價采購失敗。

4、詢價小組在審查時,可以書面要求供應(yīng)商對響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致、有明顯文字和計算錯誤或者某些分項報價明顯不合理或者低于成本,有可能影響服務(wù)質(zhì)量或不能誠信履約等內(nèi)容作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實質(zhì)性內(nèi)容。

5、為保證在詢價小組要求供應(yīng)商解釋或者澄清其響應(yīng)文件時能夠及時得到回復(fù),在評審開始后,供應(yīng)商應(yīng)保持其響應(yīng)文件上聯(lián)系方式的通訊暢通;供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代理人或自然人本人也可以直接到評審現(xiàn)場等候。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)在詢價小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)以書面形式提交給評審小組,該書面材料由法人代表或委托人簽字或加蓋公章。在評審期間、如詢價小組聯(lián)系未果(在十分鐘內(nèi)聯(lián)系五次)或者供應(yīng)商在三十分鐘內(nèi)未能按時提交,則視為供應(yīng)商放棄上述權(quán)利,相關(guān)后果自負。

6、詢價小組對每個供應(yīng)商的詢價響應(yīng)文件按詢價采購?fù)ㄖ囊?guī)定進行評審并給出評審意見。

7、詢價小組根據(jù)詢價評審辦法確定詢價成交供應(yīng)商。

八、詢價響應(yīng)文件的組成及編制要求:

(一)文件組成:

1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件;

2、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復(fù)印件;

3、企業(yè)法人授權(quán)委托書;(后附格式)

4、詢價響應(yīng)函;(后附格式)

5、產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

6、詢價響應(yīng)報價表;(后附格式)

7、所投產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》(如屬醫(yī)療器械);

8、響應(yīng)設(shè)備的配置清單;

9、列出詳細的配置清單并提供選配件和零配件的供貨價格;

10、設(shè)備技術(shù)要求對照表;

11、所響應(yīng)產(chǎn)品的詳細技術(shù)資料、彩圖,如彩頁中不能體現(xiàn)該產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù),需提供廠方出具的說明書或相關(guān)技術(shù)資料等供采購方評判,否則視為未對采購要求進行實質(zhì)性響應(yīng)。

12、交貨期承諾;

13、售后服務(wù)承諾;

14、與本次詢價有關(guān)的其他資料。

上述材料為必備材料,如有缺項或不符為未實質(zhì)性響應(yīng)采購文件要求。

(二)文件的編制和密封要求:

1、詢價響應(yīng)文件為一份正本,二份副本,需裝訂成冊;

2、詢價響應(yīng)文件每頁須企業(yè)法定代表人簽章或蓋公章;

3、詢價響應(yīng)文件須裝袋密封,封口處須加蓋單位公章,封面應(yīng)注明采購項目名稱、采購編號、標(biāo)段和響應(yīng)單位名稱,聯(lián)系人,聯(lián)系電話等。

九、遞交詢價響應(yīng)文件時間、地點:

1、遞交時間:2017年1月11日13:00~16:00(北京時間)

2、遞交截止時間:2017年1月11日16:00(北京時間)

3、遞交地點:蘇州市干將西路120號3號樓四樓蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司前臺

4、本項目將于2017年1月12日上午9:30在蘇州市三香路389號政務(wù)服務(wù)中心東區(qū)二樓開標(biāo)室進行評審。

十、詢價評審辦法:

1、在報價未超過采購預(yù)算的前提下,質(zhì)量和服務(wù)均能滿足詢價采購文件實質(zhì)性響應(yīng)要求且報價最低的供應(yīng)商作為成交供應(yīng)商。

2、如出現(xiàn)兩個或兩個以上投標(biāo)報價相同且最低的響應(yīng)供應(yīng)商,則由采購方自行選擇成交供應(yīng)商。

3、如投標(biāo)人存在“蘇財購字(2014)3號”文件中所列的失信或不良行為,則按以下比例增加其評審價格,增加比例:誠信記錄分每減10分,按該供應(yīng)商報價的2%增加評審價格,增價最多不超過6%。

十一、綜合說明:

1、本次詢價采購分為二個采購單元,供應(yīng)商須對所投采購單元內(nèi)的全部內(nèi)容響應(yīng),并一次報出不得更改的價格。報價包含所有設(shè)備的提供、商檢、運輸、裝卸、安裝、調(diào)試、使用培訓(xùn)、售后服務(wù)等一切費用。

2、響應(yīng)單位須對照招標(biāo)技術(shù)參數(shù)要求逐條列出并對比,其中“投標(biāo)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)描述”一欄須詳細說明投標(biāo)產(chǎn)品的具體量化參數(shù),如照抄詢價文件要求或只寫“完全響應(yīng)“等字樣的均為無效投標(biāo)。

3、如投標(biāo)人在參加政府采購活動中存在蘇財購字(2014)3號文件中所列的失信或不良行為的,將按照江蘇省及蘇州市政府采購相關(guān)規(guī)定進行扣分。

4、成交供應(yīng)商在到采購代理機構(gòu)領(lǐng)取本次詢價采購的成交通知書時須向采購代理機構(gòu)支付3000元成交服務(wù)費。

5、本次詢價采購活動采購方已授權(quán)詢價小組直接確定成交供應(yīng)商。

十二、聯(lián)系方式:

1、采購代理公司:

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 聯(lián)系人:陳璐佳 呂兆莉。

聯(lián)系電話:0512-69165615/69165617 傳真:0512-65153553。

地址:蘇州市干將西路120號3號樓四樓 郵編:215005

2、采購單位:蘇州市立醫(yī)院 

聯(lián)系人:韓晨,聯(lián)系電話:0512-62362541

十三、信息發(fā)布媒體:

1、該信息刊登在蘇州政府采購信息網(wǎng),成交公告亦是刊登在此媒體,敬請各供應(yīng)商注意。

格式1、詢價響應(yīng)報價表

詢價響應(yīng)報價表

采購編號:______

序號

名稱

產(chǎn)地及生產(chǎn)廠家品牌規(guī)格型號

偏離采購要求說明

單位/數(shù)量

單價

總價

總報價(人民幣大寫) ?:

報價單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

法定代表人簽字或簽章:

日期: 年 月 日

格式2、詢價響應(yīng)函

詢價響應(yīng)函

蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

我方收到貴公司 號詢價采購?fù)ㄖ?jīng)仔細閱讀和研究,我方?jīng)Q定參加,并向貴公司承諾:

1、我方愿意按照詢價采購?fù)ǖ囊磺幸螅峁┍卷椖康乃袃?nèi)容,我方的投標(biāo)報價包括所有設(shè)備、附件的包裝、運輸、運雜、保險、稅金、安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等一切費用。

2、如果我方的詢價響應(yīng)文件被接受,我方將嚴格履行詢價采購?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項要求,嚴格履行合同的責(zé)任和義務(wù),保證按期、按質(zhì)履行合同,完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

3、我方愿意提供采購方在詢價采購?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料,也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實的、有效的,若有虛假,我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。

4、我方認為貴方有權(quán)決定成交者,還認為貴方有權(quán)接受或拒絕所有的供應(yīng)商成交。

5、我方同意因運輸或裝卸或吊裝過程中的不當(dāng),造成貨物或就位現(xiàn)場的設(shè)施、設(shè)備等損壞的,采購方有權(quán)要求我方全額賠償。

6、我方愿意遵守詢價采購?fù)ㄖ兴械氖召M標(biāo)準。

7、我方承諾該項報價在遞交后保持有效,不作任何更改和變動。我方同意成交后若不履行詢價采購?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項承諾及義務(wù)的即被視為違約,我方的成交標(biāo)資格將被取消。

8、我方承諾在參加政府采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。

9、我方同意若無法按約定條款履行義務(wù)等行為,采購方有權(quán)取消我方成交資格。

10、如果我方成交,我方愿意按招標(biāo)文件規(guī)定支付中標(biāo)服務(wù)費,如未按規(guī)定繳納中標(biāo)服務(wù)費,招標(biāo)代理機構(gòu)有權(quán)沒收投標(biāo)保證金,并可提出訴訟的權(quán)利。

11、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址:

單 位: 聯(lián) 系 人:

地 址: 郵政編碼:

聯(lián)系電話: 傳 真:

投標(biāo)方:(單位蓋章)

單位法定代表人或授權(quán)委托人:(簽字或簽章) 年 月 日

格式3、投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對照表

投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對照表

采購編號:___ ___

序號

名稱

品牌

型號

招標(biāo)配置或技術(shù)參數(shù)要求

投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)描述

是否符合(填“符合”或“不符合”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

報價單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

法定代表人簽字或簽章:

日期: 年 月 日

格式4:授權(quán)委托書

 

 

授權(quán)委托書

 

 

本授權(quán)委托書聲明:  我    (姓名)系 (投標(biāo)單位名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托(單位名稱)的   (姓名)為我公司代理人,以本公司的名義參加蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實施的編號為 號的詢價采購活動。代理人在響應(yīng)文件、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認。

代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效,除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知,本授權(quán)委托書自投標(biāo)開始至合同履行完畢止。

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

   

響應(yīng)單位:(公章)

法定代表人:(簽字或蓋章)

代理人:(簽字或蓋章)

 

 

 

 年月 日

 

 
 
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