發(fā)布日期：2017-01-11
前段時(shí)間，園子里的一個(gè)病例引發(fā)了廣泛討論。據(jù)悉，該病例為中國人民解放軍 89 醫(yī)院一項(xiàng)斷肢再植手術(shù)，歷時(shí) 17 小時(shí)完成，6 段 9 節(jié)斷指全部存活。
斷肢（指）再植手術(shù)不是神話
熟悉創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的同行或許都知道，早在 1963 年，我國陳中偉院士等首次報(bào)道了斷肢再植的案例，并在 1965 年成功開展了斷指再植，隨后斷肢再植技術(shù)便被廣泛重視和推廣應(yīng)用。
隨著顯微外科技術(shù)的引入和改善，我國斷肢再植的技術(shù)水平更是世界領(lǐng)先。截至 1984 年，據(jù)陳中偉院士等統(tǒng)計(jì)，全國再植斷肢的總成活率為 83.9% 。1986 年即有離斷再植 10 指完全離斷獲全部成活的報(bào)道，手指多節(jié)段離斷再植成功更是在 1989 年即有報(bào)道。
由此可見，上例中的手術(shù)，在中國杰出的手外科醫(yī)生們看來，并不是十分值得驚訝的事情。
中國的好技術(shù)從何而來？
那么，為什么中國的斷肢（指）再植技術(shù)如此優(yōu)秀？
首先大家一定都會(huì)想到人口基數(shù)大。斷指再植技術(shù)一經(jīng)開展，上至大三甲，下至村衛(wèi)生院都在學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)。截至 2003 年，全國斷肢再植超過 6 萬例，而相比之下，美國僅有 2% 的醫(yī)院愿意做斷指再植，平均每家醫(yī)院每年也就做十余臺(tái)。大量的訓(xùn)練當(dāng)然提升了我國的技術(shù)水平。
另一方面，受我國「身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝至始也?！沟膫鹘y(tǒng)文化的影響，比起功能的恢復(fù)，部分患者更在乎外形的完整，我們的醫(yī)生也為了追求「手術(shù)做的漂亮」將斷肢（指）再植的適應(yīng)證放寬。
斷肢（指）再植手術(shù)的術(shù)前評(píng)估指證：
保護(hù)患者的生命安全優(yōu)先。存在其他損傷時(shí)先解決危及生命的問題再考慮斷肢再植，避免產(chǎn)生干擾。因?yàn)槟挲g較大、外傷較重等原因而手術(shù)耐受能力較差的患者，即使進(jìn)行手術(shù)也要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)保證安全。
離斷肢體的缺血時(shí)間。手指對(duì)缺血的耐受能力比較強(qiáng)，但建立血運(yùn)的時(shí)間越短，存活和功能恢復(fù)的效果也越好。缺血時(shí)間太長會(huì)讓肢體產(chǎn)生不可逆的變化，尤其是肌肉組織，甚至可能在再植恢復(fù)血運(yùn)后引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
離斷傷情的判斷。銳器切割傷是再植的良好條件，而軟組織損傷嚴(yán)重的撕脫傷、爆炸傷等相對(duì)預(yù)后則沒那么好，多處離斷平面的再植也比單一平面的離斷更難恢復(fù)功能。而離斷的部位也應(yīng)考慮。例如示指近節(jié)離斷是再植的相對(duì)禁忌，以免無功能的示指反而影響抓握功能。
評(píng)估功能恢復(fù)的程度。再植存活不代表就是成功，如果術(shù)后恢復(fù)功能不佳，再植前應(yīng)該充分讓病人理解這一點(diǎn)后做決定，避免無功能肢體反而帶來痛苦。
只有手術(shù)做得漂亮是不夠的
早在 2003 年，程國良教授關(guān)于斷肢（指）再植的討論中就提到，我國的再植后功能恢復(fù)仍欠人意 。
除拇指及末節(jié)斷指再植外，大部分?jǐn)嘀冈僦残g(shù)后僅恢復(fù)捏的功能，而無握的功能，有時(shí)甚至連捏也困難。有的畸形，有的指腹萎縮，而在有關(guān)斷指再植的論文報(bào)道中稱外形功能滿意。學(xué)術(shù)交流會(huì)上把外形功能較好的資料一幅幅映出，但很少能見到一張有握拳功能的資料。
并提出斷肢再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整有功能的手，選擇斷肢再植適應(yīng)證的原則應(yīng)是：存活、外形、功能 , 關(guān)鍵是功能 。若再植存活一個(gè)外形差，無功能的手指不算再植成功。
而我國斷肢（指）再植手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥如指體長期腫脹 , 局部發(fā)硬 , 主動(dòng)伸屈功能障礙等仍然十分普遍，指腹癟塌 、手指感覺遲鈍等也不少見。
斷指再植的成功離不開精湛的手術(shù)技術(shù)，但也離不開術(shù)后的功能鍛煉，前文提到的首例斷肢再植，雖然用 8 小時(shí)完成了手術(shù)，但術(shù)后卻用了數(shù)月是斷肢恢復(fù)功能。
再植肢體如果沒有功能應(yīng)該予以截除，而患者一旦再植存活往往不愿意再行截除佩戴假肢。因此，在完整的術(shù)后鍛煉與康復(fù)治療完成前說「載入史冊(cè)」，是為時(shí)尚早的。
術(shù)后 1 周嚴(yán)格臥床，抬高患肢，嚴(yán)格戒煙并保持溫暖，在抗炎、抗凝、抗痙攣和鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)密切觀察，發(fā)生血管危象時(shí)及時(shí)處理，早期首先保證存活。
術(shù)后 2～3 周可以逐漸被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，調(diào)整至功能位，避免明顯疼痛。這時(shí)紅外線照射、超短波電療等方法可以適當(dāng)介入。
術(shù)后 4～8 周往往已經(jīng)拔除固定關(guān)節(jié)的克氏針，在被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以指導(dǎo)患者開始主動(dòng)鍛煉屈伸、握拳等動(dòng)作，活動(dòng)至最大幅度時(shí)，繼續(xù)適當(dāng)用力，防止肌腱粘連的發(fā)生。
術(shù)后遠(yuǎn)期骨折初步愈合，可以加大被動(dòng)活動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)，通過逐漸加重的抗阻力訓(xùn)練促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。
總之，斷肢再植應(yīng)以功能再植為目的，最大程度的恢復(fù)功能。
當(dāng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到這每個(gè)環(huán)節(jié)的重要性，才是真正給病人解決痛苦，給社會(huì)帶來效益的理想治療。
最后，丁香園（dingxiangwang）追問了中國人民解放軍 89 醫(yī)院的病例后續(xù)，據(jù)相關(guān)醫(yī)生答復(fù)：目前斷指存活，后續(xù)康復(fù)和功能鍛煉正在進(jìn)行，因?yàn)榇嬖跔幾h，暫等功能恢復(fù)結(jié)果。
來源：丁香園（微信號(hào) dingxiangwang）
