發(fā)布日期：2017-05-24

0.前言

醫(yī)療器械風(fēng)險管理的目的就是將醫(yī)療器械產(chǎn)品的風(fēng)險控制在可接受水平，是保障產(chǎn)品安全、有效的重要措施[1]。2014 年6 月1 日實施的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第650 號）再次將醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理提到了重要的位置。從注冊申請的審評情況來看，對醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理認(rèn)識模糊、資源不足、方法不當(dāng)、流于形式等現(xiàn)象還普遍存在。本文通過對醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理誤區(qū)分析的基礎(chǔ)上，探討從技術(shù)審評角度進一步推進風(fēng)險管理意識和風(fēng)險管理實效的思路及方法。

1.風(fēng)險管理誤區(qū)

1.1 產(chǎn)品只要達(dá)到注冊標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)為技術(shù)要求）就能滿足風(fēng)險管理的要求

        生產(chǎn)企業(yè)對風(fēng)險管理認(rèn)識模糊，僅僅停留在只要產(chǎn)品能夠滿足注冊標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)為技術(shù)要求）即可，不需要進行風(fēng)險分析及風(fēng)險控制，更談不上生產(chǎn)和生產(chǎn)后的信息反饋。實際審評時發(fā)現(xiàn)申請注冊的企業(yè)對風(fēng)險管理的本質(zhì)并不理解，僅把其作為滿足產(chǎn)品注冊標(biāo)準(zhǔn)要求的管理程序，大多數(shù)企業(yè)在產(chǎn)品注冊時提供的注冊產(chǎn)品風(fēng)險管理報告都是參照雷同的模板或別的產(chǎn)品稍加修改而成，只是一種形式文件，注冊產(chǎn)品的風(fēng)險管理形同虛設(shè)。

1.2 風(fēng)險管理只是產(chǎn)品注冊的一個環(huán)節(jié)

        任何醫(yī)療器械在其整個生命周期內(nèi)的設(shè)計、研發(fā)、臨床、制造、銷售、安裝、使用與維護乃至報廢的各個環(huán)節(jié)，都會以一定的概率發(fā)生故障并帶來風(fēng)險，因此，風(fēng)險管理始終貫穿于醫(yī)療器械整個壽命周期的全過程。YY/T0316-2008（等同采用ISO13485-2003）要求在整個產(chǎn)品實現(xiàn)過程中不僅要考慮設(shè)計過程中的風(fēng)險，而且必須將采購、生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的風(fēng)險及生產(chǎn)后的信息全部納入到風(fēng)險管理中去，最終將風(fēng)險管理融入并成為企業(yè)質(zhì)量管理體系不可缺少的一部分。

        注冊審評時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)為風(fēng)險管理就是進行風(fēng)險分析，僅僅是產(chǎn)品注冊時的一個重要環(huán)節(jié)；或者只管上市前的風(fēng)險；有個別企業(yè)甚至不知醫(yī)療器械產(chǎn)品的壽命周期的含義。在提供的風(fēng)險管理報告中缺乏生產(chǎn)及生產(chǎn)信息后尤其是上市后風(fēng)險控制措施，缺少產(chǎn)品制造過程中所產(chǎn)生的風(fēng)險分析及控制措施，很少按照YY/T0316的要求來保存風(fēng)險管理文檔，與產(chǎn)品質(zhì)量體系管理脫節(jié)。同時對于實施某個具體風(fēng)險控制后能否引發(fā)新的風(fēng)險認(rèn)識不足，有將剩余風(fēng)險全部推給使用者的傾向。這種狀況與呂大雷[2] 等對生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理的調(diào)查結(jié)論很相似。

1.3 風(fēng)險管理不需要全員參與

       擬定風(fēng)險管理計劃、確立管理目標(biāo)、分配資源、劃分職責(zé)等風(fēng)險管理的項目內(nèi)容與質(zhì)量管理體系管理很相似，同樣需要企業(yè)全體員工的共同參與。盡管許多企業(yè)經(jīng)過多年風(fēng)險管理實踐已經(jīng)意識到風(fēng)險管理需要全員參與，但在風(fēng)險管理的具體實踐中并沒有付諸實施，主要表現(xiàn)還是由研發(fā)技術(shù)人員以及品質(zhì)管理人員進行的“風(fēng)險分析”而不是全員參與的“風(fēng)險管理”[3]。殊不知在進行完設(shè)計研制過程中的風(fēng)險分析、風(fēng)險控制及措施驗證后，并不表明產(chǎn)品風(fēng)險已經(jīng)消除，反而需要投入更多的精力和時間進行產(chǎn)品風(fēng)險管理。應(yīng)充分考慮到生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)環(huán)境、使用環(huán)境、目標(biāo)客戶群及顧客反饋、相關(guān)的法律法規(guī)要求等諸多方面的影響因素，并將這些作為風(fēng)險管理持續(xù)改進管理循環(huán)的輸入。

       另外一個突出問題是，許多企業(yè)在風(fēng)險管理小組成員中缺少臨床方面相關(guān)人員的參與，而臨床醫(yī)生對于醫(yī)療器械的安全性和有效性是最有發(fā)言權(quán)的。醫(yī)療器械是涉及機電工程、臨床醫(yī)學(xué)等多門學(xué)科的一門邊緣學(xué)科，需要研發(fā)工程師、臨床工程師和臨床醫(yī)生的密切配合，即所謂產(chǎn)、學(xué)、研的緊密結(jié)合，才能有效地將新技術(shù)轉(zhuǎn)化為新產(chǎn)

品[4]。國外的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)聘請大批臨床醫(yī)生作顧問，在研發(fā)之前都會聽取臨床醫(yī)生的意見，在保證產(chǎn)品的安全性和有效性的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，甚至更為人性化。而國內(nèi)企業(yè)普遍的做法是只要哪種產(chǎn)品銷路好，就先仿制注冊，有個別企業(yè)連產(chǎn)品的原理及性能都沒有搞清楚，更談不上產(chǎn)品的風(fēng)險管理了。

1.4 不知如何進行風(fēng)險管理

       許多企業(yè)不知道該如何開展全面而有效的風(fēng)險管理活動。雖然絕大多數(shù)企業(yè)注冊時提供的風(fēng)險管理報告基本包含風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制、全部剩余風(fēng)險的可接受評價、風(fēng)險管理報告、生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息等六個部分，但真正滿足風(fēng)險管理活動要求的并不多。如缺少風(fēng)險管理計劃；缺少風(fēng)險管理過程的文檔及記錄；不了解且不會使用風(fēng)險分析工具；對危害發(fā)生的概率、危害程度及可接受準(zhǔn)則定性不恰當(dāng)；剩余風(fēng)險的評價和控制不完整；缺少風(fēng)險控制措施實施及驗證記錄；生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的收集與整理責(zé)任不明晰等。很多企業(yè)風(fēng)險管理的結(jié)果就是在產(chǎn)品注冊時準(zhǔn)備了一份不完整的風(fēng)險管理報告，遠(yuǎn)沒有達(dá)到醫(yī)療器械產(chǎn)品的風(fēng)險管理要求。

2.產(chǎn)生風(fēng)險管理問題的原因分析

2.1 風(fēng)險意識薄弱、重視程度不夠

       只有建立起風(fēng)險管理意識并將其貫穿于整個醫(yī)療器械產(chǎn)品實現(xiàn)的全過程中，才能使醫(yī)療器械的風(fēng)險管理真正發(fā)揮作用。作為風(fēng)險管理責(zé)任主體的生產(chǎn)企業(yè)過分重視產(chǎn)品的上市和效益，不愿意將過多的人力和物力投入到預(yù)防性、不產(chǎn)生直接效益的風(fēng)險管理活動中。甚至認(rèn)為風(fēng)險管理僅僅是產(chǎn)品注冊時的一個程序，只要提供合格的風(fēng)險管理報告就可以滿足產(chǎn)品注冊的要求。所以出現(xiàn)具有相同模板的風(fēng)險管理報告、尋人代筆寫風(fēng)險管理報告的現(xiàn)象是必然的。更深層次的原因是，即使生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品產(chǎn)生了風(fēng)險，所引發(fā)的責(zé)任或者損失也是可以接受的。換句話說，對于生產(chǎn)企業(yè)而言，注冊產(chǎn)品的風(fēng)險管理不符合要求或者在用產(chǎn)品產(chǎn)生風(fēng)險時的機會成本較低。

2.2 專業(yè)人員缺少、管理能力不強

       醫(yī)療器械產(chǎn)品涉及物理（聲、光、電、磁）、化學(xué)、機械、材料學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)，有源產(chǎn)品更是各學(xué)科的交叉和綜合應(yīng)用。風(fēng)險管理專業(yè)人員不僅應(yīng)該具有與制造產(chǎn)品相適應(yīng)的、涉及生產(chǎn)技術(shù)、機電、物理、光學(xué)和計算機等許多學(xué)科知識和經(jīng)驗，而且還必須理解乃至掌握風(fēng)險管理知識。比如不僅要了解產(chǎn)品工作原理、作用機理、性能參數(shù)、預(yù)期用途及使用功能等，還要能夠應(yīng)用各種風(fēng)險分析工具對產(chǎn)品在各個環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的危害及發(fā)生的概率進行評定。更為重要的是需要和研發(fā)人員一道，對可能產(chǎn)生的風(fēng)險采取控制措施及驗證其有效性，并判定是否有新的風(fēng)險產(chǎn)生，是否需要采取進一步的控制措施降低。最后還需要對剩余風(fēng)險進行風(fēng)險再次評估，根據(jù)判定準(zhǔn)則來確定剩余風(fēng)險和收益相比較能否接受。

       目前的大學(xué)課程中很少涉及風(fēng)險管理理論知識，因此風(fēng)險管理專業(yè)人才緊缺，既懂醫(yī)療器械的構(gòu)造、生產(chǎn)和使用，又熟知風(fēng)險管理的人才更是鳳毛麟角。風(fēng)險管理專業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)后或者必須具備相關(guān)產(chǎn)品的經(jīng)驗后才能勝任，這無疑增加了企業(yè)管理成本。另外，多數(shù)風(fēng)險管理培訓(xùn)偏重理論，與產(chǎn)品實際差距較大，培訓(xùn)效果不明顯。所以大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)處于心有余而力不足和不愿意做較多投入的兩難境地。

       由于風(fēng)險管理活動不是全員參與，所以生產(chǎn)企業(yè)各部門之間的權(quán)責(zé)關(guān)系也不明確。企業(yè)研發(fā)、采購、生產(chǎn)、質(zhì)管、銷售各部門之間對風(fēng)險管理缺乏有效溝通，風(fēng)險管理信息的通道受阻，也就談不上風(fēng)險管理的實際效果。

2.3 風(fēng)險責(zé)任不清、只顧前不顧后

       許多生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)為只要生產(chǎn)出符合產(chǎn)品技術(shù)要求的合格產(chǎn)品并提供給客戶就算完成任務(wù)了，至于后面產(chǎn)生的風(fēng)險責(zé)任與其關(guān)系不大。

       有專家指出，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是產(chǎn)品安全的第一責(zé)任人，是風(fēng)險管理的主體和風(fēng)險最小化的實施者。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該從產(chǎn)品設(shè)計開始風(fēng)險管理活動，和質(zhì)量管理一樣貫穿從概念開始，包含產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、使用和淘汰的整個產(chǎn)品壽命周期。實際情況是大多數(shù)企業(yè)并沒有在市場前設(shè)計和生產(chǎn)階段開展有效的風(fēng)險管理、控制風(fēng)險，通過上市后不良事件監(jiān)測控制剩余風(fēng)險的能力更無從談起。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心不良事件的報告來自生產(chǎn)企業(yè)的報告不足10%，其中原因除了國內(nèi)對上市后的醫(yī)療器械產(chǎn)品監(jiān)管體系不完善、醫(yī)療機構(gòu)或用戶風(fēng)險管理意識薄弱、風(fēng)險管理工作未到位以外，更主要的還是考慮到產(chǎn)品的銷路及企業(yè)的聲譽。

3.提高生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理水平對策

       正如前所述，盡管生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理實效的客觀因素很多，但最根本的原因還是生產(chǎn)企業(yè)的決策者認(rèn)為無論是在產(chǎn)品注冊階段不符合風(fēng)險管理要求，或者在用產(chǎn)品產(chǎn)生風(fēng)險時的機會成本都比較低，以至于醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理的重視程度不夠，而且缺少風(fēng)險管理專業(yè)人員。

3.1 提高產(chǎn)品注冊門檻，引導(dǎo)企業(yè)樹立正確的風(fēng)險管理理念

       提高生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險管理認(rèn)識水平是實施有效的風(fēng)險管理的基本保證。首先需要改變的是生產(chǎn)企業(yè)僅把風(fēng)險管理作為注冊產(chǎn)品的實施程序，甚至就是一份風(fēng)險管理報告的不正確風(fēng)險管理理念。在技術(shù)審評時，組織與產(chǎn)品相關(guān)的技術(shù)專家和臨床專家，在對企業(yè)提供文字資料的基礎(chǔ)上，了解并判斷企業(yè)對注冊產(chǎn)品風(fēng)險管理的深度及實際效

果。如審核提供風(fēng)險管理文件是否完整，是否制定有風(fēng)險管理計劃，風(fēng)險分析記錄、風(fēng)險評價記錄、風(fēng)險控制記錄、綜合剩余風(fēng)險評價記錄、風(fēng)險管理報告、生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的管理各文檔是否完整；對安全有效要求清單的判斷是否正確、依據(jù)是否準(zhǔn)確；風(fēng)險管理小組成員是否全面，職責(zé)是否明確，能否反映全員參與；風(fēng)險的危害程

度、發(fā)生的概率等級確定是否合適，可接受準(zhǔn)則是否與注冊產(chǎn)品相適應(yīng)；對危害分析是否到位、列舉是否全面、控制措施是否可行、提供的證據(jù)是否有效；有無新的風(fēng)險產(chǎn)生、對剩余風(fēng)險評價及處理是否得當(dāng)，是否將大部分剩余風(fēng)險都交由使用者承擔(dān)；是否確定生產(chǎn)及生產(chǎn)后信息的管理相應(yīng)的責(zé)任部門、制度的完善程度等。詢問參加審評的企業(yè)技術(shù)人員、質(zhì)管人員，尤其是生產(chǎn)企業(yè)決策者對注冊產(chǎn)品風(fēng)險管理是否重視、各部門之間的交流是否暢通、分工是否明確、配合的密切程度等。對于風(fēng)險管理存在缺陷的，提出建議并限期整改，而問題比較嚴(yán)重的不能通過審評。

3.2 加強生產(chǎn)、市場監(jiān)管，督促企業(yè)重視生產(chǎn)及生產(chǎn)后的風(fēng)險管理

       新版國家《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》對產(chǎn)品注冊與生產(chǎn)場地許可次序進行了調(diào)整，從必須先辦理生產(chǎn)許可后注冊產(chǎn)品轉(zhuǎn)為可先注冊再辦理生產(chǎn)許可。這對于緩解中小企業(yè)的融資、專注于產(chǎn)品研發(fā)、創(chuàng)新非常有利的同時，生產(chǎn)監(jiān)管的復(fù)雜性及難度有所增加。只有通過加強生產(chǎn)過程監(jiān)管和上市后的市場監(jiān)管，才能讓生產(chǎn)企業(yè)不僅抓好

注冊產(chǎn)品研發(fā)階段的風(fēng)險管理，同樣對生產(chǎn)過程和售后階段的風(fēng)險管理給予更多的重視和實施。

       生產(chǎn)過程中的制造設(shè)備、生產(chǎn)工藝、場地環(huán)境、人員等也是危害產(chǎn)生的來源。盡管這些危害可以在設(shè)計和開發(fā)階段進行識別，但更重要的是在生產(chǎn)或生產(chǎn)后階段制定過程控制程序文件。通過生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場核查，評估生產(chǎn)的信息，如不合格品率、返工率、廢品率和其他的質(zhì)量數(shù)據(jù)，和現(xiàn)有的風(fēng)險管理輸出比較，以確認(rèn)風(fēng)險控制的充分性和完整性。

       現(xiàn)場核查企業(yè)生產(chǎn)后信息收集及處理系統(tǒng)，對產(chǎn)品售后信息、類似器械的信息中與安全性有關(guān)的問題進行評價，如是否有一個或多個風(fēng)險可接受的程度已經(jīng)發(fā)生改變、初始評定是否失效、在適當(dāng)階段是否進行再次評審、是否采取了相應(yīng)的控制措施、評價及驗證結(jié)果是否記入了風(fēng)險管理文檔等。考查企業(yè)不良事件監(jiān)測情況，對售后產(chǎn)品的跟蹤及產(chǎn)品使用信息的收集，有無發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險并加以消除。

       加強醫(yī)療器械市場監(jiān)督，汲取國外醫(yī)療器械管理經(jīng)驗，加大醫(yī)療器械不良事件的責(zé)任追究及處罰力度，制定醫(yī)療器械相關(guān)的法律或法規(guī)，將醫(yī)療器械的不良事件納入法制管理的范疇，加大醫(yī)療器械企業(yè)違規(guī)成本，才能促使企業(yè)重視和實施有效的風(fēng)險管理。

3.3 制定指南、實施培訓(xùn)、培養(yǎng)人才，指導(dǎo)企業(yè)實施注冊產(chǎn)品全過程風(fēng)險管理

       國家總局制定并頒布的一系列《產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》對醫(yī)療器械的注冊審評起到了良好的指導(dǎo)作用，因此，建議管理部門組織制定不同門類醫(yī)療器械風(fēng)險管理指南以及不同門類醫(yī)療器械使用指南，為生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及用戶提供操作性強的風(fēng)險管理手冊，例如“CT 風(fēng)險管理手冊”和“X 光機風(fēng)險管理手冊”等。

       應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的分類分別進行宣傳培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。內(nèi)容可包括相應(yīng)類別的法規(guī)要求和標(biāo)準(zhǔn)要求，以及指南性文件的貫徹，使生產(chǎn)企業(yè)及其他方面人員樹立全壽命周期風(fēng)險管理的理念。同時為企業(yè)相關(guān)人員提供掌握風(fēng)險管理方法和交流經(jīng)驗的平臺。

       提高風(fēng)險管理實效的關(guān)鍵還是具有一批風(fēng)險管理知識及經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人才。除對生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)人員加強針對性的風(fēng)險管理培訓(xùn)外，還應(yīng)在理工科類大學(xué)中設(shè)立風(fēng)險管理專業(yè)，培養(yǎng)具備基本醫(yī)療器械基礎(chǔ)知識的風(fēng)險管理人才；在醫(yī)療器械行業(yè)建立并實施風(fēng)險管理從業(yè)資格認(rèn)證制度，提高從業(yè)門檻和待遇，進而激發(fā)專業(yè)技術(shù)人員從事風(fēng)險管理工作的積極性。

4.結(jié)語

       完善的醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理是實現(xiàn)我國醫(yī)療器械行業(yè)的快速健康發(fā)展不可缺的重要組成部分。只有消除生產(chǎn)企業(yè)對風(fēng)險管理的模糊認(rèn)識，增強其重要責(zé)任，發(fā)揮其受益者的作用，才能使醫(yī)療器械的風(fēng)險管理取得實質(zhì)性進展。提高醫(yī)療器械產(chǎn)品上市前及上市后的風(fēng)險管理門檻，加大生產(chǎn)企業(yè)的風(fēng)險管理不到位的機會成本，進而提高生產(chǎn)企業(yè)對風(fēng)險管理的重視程度和投入力度。同時通過制定指南、加強培訓(xùn)及培養(yǎng)人才等方式逐步解決生產(chǎn)企業(yè)在風(fēng)險管理方面的難題，對推進生產(chǎn)企業(yè)的風(fēng)險管理工作才能起到應(yīng)有的推動作用。

來源：德大咨詢