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蘇州市立醫(yī)院關(guān)于嬰兒洗浴中心物品等的采購公告

   日期:2016-09-08     瀏覽:142    
核心提示:詢價采購通知采購編號:SZWK2016-X-120號(社1607-51、1607-20)蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司受蘇州市立醫(yī)院之委托,對其擬

 

詢價采購通知

采購編號:SZWK2016-X-120號(社1607-51、1607-20

蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司受蘇州市立醫(yī)院之委托,對其擬采購的“嬰兒洗浴中心物品等”進行詢價采購,歡迎合格的供應商參加。

一、采購編號:SZWK2016-X-120號

二、采購方式:詢價

三、供應商資格條件:

1、具有獨立承擔民事責任的能力;

2、具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務會計制度;

3、具有履行合同所必需的人員和專業(yè)技術(shù)能力;

4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;

5、參加政府采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄;

6、非生產(chǎn)廠家投標的,須具有產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

四、采購項目內(nèi)容及具體要求:

(一)采購范圍:包括以下貨物及其安裝、調(diào)試、售后服務等。

(二)采購設(shè)備名稱、數(shù)量和要求:

采購單元號

項目名稱

數(shù)量

采購預算(元)

備注

1

嬰兒洗浴中心物品

1批

140000.00

不接受進口產(chǎn)品前來投標

2

不銹鋼推車

1批

9000.00

不接受進口產(chǎn)品前來投標

(三)技術(shù)參數(shù):

第一采購單元:嬰兒洗浴中心物品

1、采購清單

序號

項目名稱

技術(shù)要求

單位

數(shù)量

1

洗手池

嚴格按照醫(yī)院臨床和感染控制的角度設(shè)計,洗手池、洗禮池、游泳池與護理臺為一個整體,均采用板厚約4~6mm的改性PMMA高分子材料,其具有抗壓強度高、柔韌性好、耐侯性優(yōu)良、抗氧化、耐酸堿、表面光滑、耐磨損、使用壽命長、損傷后易修復、防腐防潮、永不生銹、對人體無毒性等特征及優(yōu)點。

1

2

洗禮池

3

3

護理臺

5

4

套臺支架及圍體

臺面支架選用高強度抗氧化優(yōu)質(zhì)鋁合金材質(zhì),柜體設(shè)計符合人體工程學要求,有效防止工作疲勞。柜體內(nèi)部布局合理,為主機系統(tǒng)、設(shè)備檢修以及物品儲存留有合理的空間;

M

8.95

5

洗禮池液晶控制器

潔凈、安全的恒溫出水系統(tǒng),為嬰兒在洗浴中提供安全舒適的環(huán)境成為可能。

2

6

洗禮池中心控制系統(tǒng)

控制中心為洗禮的安全及使用環(huán)境提供全方位的保障。

3

7

嬰兒洗浴中心電源控制系統(tǒng)

中心電源為整臺設(shè)備的提供安全和可持續(xù)性的用電要求。

1

8

水質(zhì)凈化處理系統(tǒng)

高效處理外接水源的雜質(zhì)

1

9

水質(zhì)殺菌處理系統(tǒng)

最大程度的殺滅水質(zhì)中所帶細菌,為嬰兒安全無交叉感染提供優(yōu)質(zhì)的水源。

1

10

洗手池給排水系統(tǒng)(普及)

采用優(yōu)質(zhì)304不銹鋼

1

11

洗禮池給排水系統(tǒng)(普及)

采用優(yōu)質(zhì)304不銹鋼

3

12

整體設(shè)備常規(guī)排水系統(tǒng)

 

M

5.8

2、其他要求

2.1產(chǎn)品選材

2.1.1池體選用優(yōu)質(zhì)改性PMMA材料:強度高、細菌吸附性差、易修復,有彈性,安全性高。

2.1.2醫(yī)用PVC全包覆的柜體及柜門板:防水、耐磨;符合環(huán)保標準。

2.1.3鋁合金支架:抗氧化,減少細菌吸附;支撐力強。

2.1.4工業(yè)承重輪:承重力強,更安全。

2.1.5專業(yè)定制水龍頭:精準進水。

2.1.6洗禮池的水龍頭可360°旋轉(zhuǎn),操作靈活。

2.2操作系統(tǒng)

2.2.1洗禮池和游泳池采用微電腦控制系統(tǒng),操作智能簡單。

2.2.2 7英寸液晶顯示屏,內(nèi)容顯示清晰,視覺效果好,操作方便。

2.2.2顯示屏位置可任意調(diào)節(jié),操作靈活,減輕勞動強度。

2.3恒溫控制系統(tǒng)

2.3.1恒溫控制系統(tǒng):水溫誤差精確度為±0.5。

2.2.3.2洗手池水龍頭:出水嘴長:225mm,高度:156mm。

2.3.3 洗禮池水龍頭:出水嘴長:203mm,高度:219mm。

2.3.4 游泳池水龍頭:出水嘴長:174mm,高度:144mm。

2.3.5溫度異常報警系統(tǒng):當溫度高于設(shè)定報警溫度或者出現(xiàn)異常時,立即報警。同時具有高溫斷水保護功能,使用更安全。

2.3.5.1 熱水進水溫度:40~99 。

2.3.5.2 冷水進水溫度:5~35 。

2.3.5.3 混合后的出水溫度:36~40 。

2.4時間監(jiān)控系統(tǒng)

2.4.1 通過控制面板可實時監(jiān)測水溫,操作便捷,使用安全。

2.4.2 通過控制面板可設(shè)定游泳時間報警,確保嬰兒洗浴時間的合理性。

2.5.排給水系統(tǒng)

2.5.1 電子、機械兩種方式多重交叉控制給水,杜絕單重控制所存在的安全隱患。

2.5.2 全自動微電腦控制及手動控制的排水系統(tǒng),有效降低勞動強度和故障率。

2.6水處理系統(tǒng)

2.6.1 采用中空纖維超濾膜除菌性水處理器,具有自清洗功能,無需換芯。

2.6.1.1凈化水水質(zhì)符合《生活引用水水質(zhì)處理器衛(wèi)生安全與功能評價規(guī)范——一般水質(zhì)處理器》要求。

2.6.2 前置水質(zhì)過濾器:過濾精度:≥40-60微米

2.6.2.1進水壓力:0.1-0.5MPa

2.6.2.2 適用環(huán)境溫度:5-38

2.6.2.3 進水溫度:5-38

2.6.3紫外線水質(zhì)消毒器:外形尺寸:902*102*220mm

2.6.3.1 殺菌率可達99%

2.6.3.2 進出水口徑:DN32mm

2.6.3.3 處理量:5t/h

2.6.3.4 燈管壽命:9000-10000小時

2.6.3.5 材質(zhì):SUS304

2.6.3.6 設(shè)備承壓:0.8MPa(8KG)

2.7模塊化設(shè)計。

2.7.1洗禮池、游泳池均采用獨立的控制系統(tǒng),保證水流、水壓、水溫的穩(wěn)定,降低安全隱患。

2.7.2整套設(shè)備均采用模塊化的標準件,方便定期安全檢測和售后維護。

2.8人性化設(shè)計:傾斜式柜體、坡面設(shè)計的洗禮池、角度任意可調(diào)的液晶顯示屏等人性化設(shè)計,有效的降低勞動強度。

2.9創(chuàng)新性設(shè)計及理念

2.9.1洗禮池采用外星飛船形設(shè)計和心形設(shè)計。

2.9.2護理平臺設(shè)計為穿越星空進入海洋。

2.9.3標識標牌及顯示屏的設(shè)計均以海洋生態(tài)系統(tǒng)為主題,為寶寶傳遞純凈的正能量。

2.10符合控感標準

2.10.1 優(yōu)質(zhì)的PMMA材料有效防止細菌的附著。

2.10.2 整套水路采用優(yōu)質(zhì)醫(yī)用PVC管,防止下水堵塞造成細菌滋生。

2.10.3 整個臺面采用全自動一體化吸塑及無縫對接技術(shù),無死角、便于清潔,有效防止細菌滋生。

2.10.4 整套設(shè)備零打磨,無灰塵污染。

2.11、電路控制系統(tǒng)

2.11.1電源均采用通用插頭插座,輸出電壓12V。確保用電安全。

2.11.2電源:電壓:AC220V±10%,電流:10A,有獨立接地保護

2.11.3 功率:350W(max)

3、醫(yī)療嬰兒洗浴中心尺寸規(guī)格

名稱

外型尺寸

內(nèi)腔尺寸

材質(zhì)

長*寬*深*高 (單位:mm

允許誤差:±10%)

長*寬*高 (單位:mm

允許誤差:±10%)

支架

腳輪

柜門板

冷熱水管路

水龍頭

槽體

洗手池

550*900*200*930

575*380*200

鋁型材

PA-6

PVC防水板

PPR

SUS304

PMMA

洗禮池

1050*900*330*930

900*340*310

鋁型材

PA-6

PVC防水板

PPR

SUS304

PMMA

護理臺

1050*900*0*930

1050*840

鋁型材

PA-6

PVC防水板

PPR

SUS304

PMMA

轉(zhuǎn)角理臺

1000*1000*0*930

940*940

鋁型材

PA-6

PVC防水板

PPR

SUS304

PMMA

4、提供施工現(xiàn)場詳細的水電平面布置圖。

5、報價包括安裝費用調(diào)試、培訓費用。不包括房間裝修費用和拆墻費用。

 

第二采購單元:不銹鋼推車

序號

項目名稱

技術(shù)要求

單位

數(shù)量

1

不銹鋼分類污物車

1、尺寸:800*400*850;

2、材質(zhì):支架采用304不銹鋼¢25*1.5圓管焊接而成;

3、結(jié)構(gòu):雙圈配雙袋(防水);

4、萬向輪:底部車輪采用Φ75工程塑料ABS全塑靜音雙軸承萬向腳輪,顏色與車體相協(xié)調(diào),全塑腳輪具有永不生銹,耐用性等優(yōu)點;

2

2

彩色多功能護理車

1、規(guī)格:780*520*940;

2、結(jié)構(gòu):噴涂、三大抽帶通鎖;

3、材質(zhì):國標不銹鋼,主材規(guī)格:板材厚度≥1.0mm規(guī)格:表面靜電噴涂顏色可選需于與病房環(huán)境和諧一致;

4、正面三抽,第一抽高度200mm大抽;第二抽和第三抽高度140mm大抽。抽內(nèi)配置物品分類裝置、需在抽屜內(nèi)可任意調(diào)節(jié)距離,滿足各類規(guī)格尺寸的藥品/耗材等放置何現(xiàn)場組合成各種空間樣式,抽屜專用靜音墊;

5、左側(cè):上面不銹鋼把手,下面配兩個小方垃圾桶,右側(cè):雜物籃2只;

6、萬向輪:底部車輪采用Φ100工程塑料ABS全塑靜音雙軸承萬向腳輪,顏色與車體相協(xié)調(diào),全塑腳輪具有永不生銹,耐用性等優(yōu)點;

7、軌道:專為醫(yī)用車設(shè)計的優(yōu)質(zhì)靜音自吸式止動防滑伸縮導軌;

8、所有抽屜結(jié)構(gòu)為雙層一體式結(jié)構(gòu),抽內(nèi)表面無安裝螺絲可見,方便清潔;

9、車體四周安裝有強力塑膠防撞圈條;

10、顏色:可選;

2

五、售后服務及交貨期:

1、所有產(chǎn)品免費質(zhì)保期≥3年,自驗收合格之日起,開始進入質(zhì)保期。在產(chǎn)品質(zhì)保期內(nèi),一旦發(fā)生質(zhì)量問題,供應商需在2小時內(nèi)響應,并保證在接到通知工作日的4小時內(nèi)到現(xiàn)場進行維修、更換或退貨,費用由供應商負責。如供應商在接到通知工作日的24小時內(nèi)沒有答復或處理問題,則視為供應商承認質(zhì)量問題并承擔由此而發(fā)生的一切費用。保修期間產(chǎn)品的一切質(zhì)量問題,更換部件及產(chǎn)品本身質(zhì)量原因造成的直接經(jīng)濟損失應全部由供應商自行負責。質(zhì)保期外維修只收取零配件成本價,不收取人工費。

2、供應商負責設(shè)備的運輸、安裝、調(diào)試(如有要求需方準備的事項應預先通知并負責提供所需要的技術(shù)文件),免費為采購單位的操作和維護人員進行現(xiàn)場專業(yè)技術(shù)培訓,包括設(shè)備的日常保養(yǎng)和維護,操作的技術(shù)要領(lǐng),常見故障處理的技術(shù)培訓等,直至其掌握操作技能為止。

3、設(shè)備安裝后,采購單位按國際和國家標準及廠方標準進行質(zhì)量驗收。供方應向需方提供詳細的驗收標準、驗收手冊。當雙方對驗收標準有爭議時,可委托雙方一致認可的國家相關(guān)權(quán)威檢測中心進行檢測,費用由責任方承擔。

4、提供現(xiàn)場技術(shù)培訓,保證操作人員正常操作設(shè)備的各種功能。

5、交付使用時間:成交通知書發(fā)出后7天內(nèi)交貨并安裝調(diào)試完成。

6、交貨地點:蘇州市立醫(yī)院指定地點。

 

六、付款方式:在政府采購合同簽訂生效后,待全部貨物到達需方指定地點,經(jīng)驗收合格,并向需方提供下例單據(jù)(A、B、C)后60個工作日內(nèi),由需方向供方支付95%的合同價款,余款5%在驗收合格滿一年,無質(zhì)量問題,由需方在60個工作日內(nèi)向供方一次性付清。

A、需方簽收的送貨回單。

B、合格銷售發(fā)票。(發(fā)票所開品名須與合同品名相同)

C、蘇州市政府采購合同履行驗收報告。

 

七、詢價采購程序:

1、采購代理機構(gòu)負責主持詢價開標活動。

2、詢價小組(由相關(guān)專家及采購人代表組成)按詢價文件要求對各響應文件的有效性、完整性和響應程度進行審查,確定合格響應供應商。

3、報價在采購預算內(nèi)的或?qū)嵸|(zhì)性響應采購文件要求的供應商不足3家的,詢價采購失敗。

4、詢價小組在審查時,可以書面要求供應商對響應文件中含義不明確、同類問題表述不一致、有明顯文字和計算錯誤或者某些分項報價明顯不合理或者低于成本,有可能影響服務質(zhì)量或不能誠信履約等內(nèi)容作出必要的澄清、說明或者更正。供應商的澄清、說明或者更正不得超出響應文件的范圍或者改變響應文件的實質(zhì)性內(nèi)容。

5、為保證在詢價小組要求供應商解釋或者澄清其響應文件時能夠及時得到回復,在評審開始后,供應商應保持其響應文件上聯(lián)系方式的通訊暢通;供應商法定代表人或授權(quán)代理人或自然人本人也可以直接到評審現(xiàn)場等候。供應商的澄清、說明或者更正應在詢價小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)以書面形式提交給評審小組,該書面材料由法人代表或委托人簽字或加蓋公章。在評審期間、如詢價小組聯(lián)系未果(在十分鐘內(nèi)聯(lián)系五次)或者供應商在三十分鐘內(nèi)未能按時提交,則視為供應商放棄上述權(quán)利,相關(guān)后果自負。

6、詢價小組對每個供應商的詢價響應文件按詢價采購通知的規(guī)定進行評審并給出評審意見。

7、詢價小組根據(jù)詢價評審辦法確定詢價成交供應商。

 

八、詢價響應文件的組成及編制要求:

(一)文件組成:

1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復印件;

2、企業(yè)法人授權(quán)委托書;(后附格式)

3、詢價響應函;(后附格式)

4、產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

5、詢價響應報價表;(后附格式)

6、響應設(shè)備的配置清單;

7、列出詳細的配置清單并提供選配件和零配件的供貨價格;

8、設(shè)備技術(shù)要求對照表;

9、所響應產(chǎn)品的詳細技術(shù)資料、彩圖,如彩頁中不能體現(xiàn)該產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù),需提供廠方出具的說明書或相關(guān)技術(shù)資料等供采購方評判,否則視為未對采購要求進行實質(zhì)性響應。

10、交貨期承諾;

11、售后服務承諾;

12、與本次詢價有關(guān)的其他資料。

上述材料為必備材料,如有缺項或不符為未實質(zhì)性響應采購文件要求。

(二)文件的編制和密封要求:

1、詢價響應文件為一份正本,二份副本,需裝訂成冊;

2、詢價響應文件每頁須企業(yè)法定代表人簽章或蓋公章;

3、詢價響應文件須裝袋密封,封口處須加蓋單位公章,封面應注明采購項目名稱、采購編號、標段和響應單位名稱,聯(lián)系人,聯(lián)系電話等。

 

九、遞交詢價響應文件時間、地點:

1、遞交時間:2016年9月13日13:00~16:00(北京時間)

2、遞交截止時間:2016年9月13日16:00(北京時間)

3、遞交地點:蘇州市干將西路120號3號樓四樓蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司前臺

4、本項目將于2016年9月14日上午9:30在蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司開標室進行評審。

 

十、詢價評審辦法:

1、在報價未超過采購預算的前提下,質(zhì)量和服務均能滿足詢價采購文件實質(zhì)性響應要求且報價最低的供應商作為成交供應商。

2、如出現(xiàn)兩個或兩個以上投標報價相同且最低的響應供應商,則由采購方自行選擇成交供應商。

3、如投標人存在“蘇財購字(2014)3號”文件中所列的失信或不良行為,則按以下比例增加其評審價格,增加比例:誠信記錄分每減10分,按該供應商報價的2%增加評審價格,增價最多不超過6%。

 

十一、綜合說明:

1、本次詢價采購分為二個采購單元,供應商須對所投采購單元內(nèi)的全部內(nèi)容響應,并一次報出不得更改的價格。報價包含所有設(shè)備的提供、商檢、運輸、裝卸、安裝、調(diào)試、使用培訓、售后服務等一切費用。

2、響應單位須對照招標技術(shù)參數(shù)要求逐條列出并對比,其中“投標設(shè)備技術(shù)指標描述”一欄須詳細說明投標產(chǎn)品的具體量化參數(shù),如照抄詢價文件要求或只寫“完全響應“等字樣的均為無效投標。

3、如投標人在參加政府采購活動中存在蘇財購字(2014)3號文件中所列的失信或不良行為的,將按照江蘇省及蘇州市政府采購相關(guān)規(guī)定進行扣分。

4、成交供應商在到采購代理機構(gòu)領(lǐng)取本次詢價采購的成交通知書時須按成交金額的0.6%向采購代理機構(gòu)支付成交服務費。

5、本次詢價采購活動采購方已授權(quán)詢價小組直接確定成交供應商。

 

十二、聯(lián)系方式:

1、采購代理公司:

蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司 聯(lián)系人:陳璐佳 呂兆莉。

聯(lián)系電話:0512-69165615/69165617 傳真:0512-65153553。

地址:蘇州市干將西路120號3號樓四樓 郵編:215005

2、采購單位:蘇州市立醫(yī)院 

聯(lián)系人:包偉淵,聯(lián)系電話:0512-62363880

 

十三、信息發(fā)布媒體:

1、該信息刊登在蘇州政府采購信息網(wǎng),成交公告亦是刊登在此媒體,敬請各供應商注意。

 

 

蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司

2016年9月8日

 

格式1、詢價響應報價表

詢價響應報價表

 

采購編號:______

序號

名稱

產(chǎn)地及生產(chǎn)廠家品牌規(guī)格型號

偏離采購要求說明

單位/數(shù)量

單價

總價

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

總報價(人民幣大寫) ?:

報價單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

法定代表人簽字或簽章:

日期: 年 月 日

 

 

格式2、詢價響應函

詢價響應函

 

蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司

我方收到貴公司 號詢價采購通知,經(jīng)仔細閱讀和研究,我方?jīng)Q定參加,并向貴公司承諾:

1、我方愿意按照詢價采購通的一切要求,提供本項目的所有內(nèi)容,我方的投標報價包括所有設(shè)備、附件的包裝、運輸、運雜、保險、稅金、安裝、調(diào)試、售后服務等一切費用。

2、如果我方的詢價響應文件被接受,我方將嚴格履行詢價采購通知中規(guī)定的每一項要求,嚴格履行合同的責任和義務,保證按期、按質(zhì)履行合同,完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

3、我方愿意提供采購方在詢價采購通知中要求的所有資料,也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實的、有效的,若有虛假,我方愿承擔一切責任。

4、我方認為貴方有權(quán)決定成交者,還認為貴方有權(quán)接受或拒絕所有的供應商成交。

5、我方同意因運輸或裝卸或吊裝過程中的不當,造成貨物或就位現(xiàn)場的設(shè)施、設(shè)備等損壞的,采購方有權(quán)要求我方全額賠償。

6、我方愿意遵守詢價采購通知中所列的收費標準。

7、我方承諾該項報價在遞交后保持有效,不作任何更改和變動。我方同意成交后若不履行詢價采購通知的內(nèi)容要求和各項承諾及義務的即被視為違約,我方的成交標資格將被取消。

8、我方承諾在參加政府采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。

9、我方同意若無法按約定條款履行義務等行為,采購方有權(quán)取消我方成交資格。

10、如果我方成交,我方愿意按招標文件規(guī)定支付中標服務費,如未按規(guī)定繳納中標服務費,招標代理機構(gòu)有權(quán)沒收投標保證金,并可提出訴訟的權(quán)利。

11、與本次投標有關(guān)的通訊地址:

單 位: 聯(lián) 系 人:

地 址: 郵政編碼:

聯(lián)系電話: 傳 真:

投標方:(單位蓋章)

單位法定代表人或代理人:(簽字或簽章) 年 月 日

 

格式3、投標產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應對照表

 

投標產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應對照表

采購編號:___ ___

序號

名稱

品牌

型號

招標配置或技術(shù)參數(shù)要求

投標產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)描述

是否符合(填“符合”或“不符合”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

報價單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

法定代表人簽字或簽章:

日期: 年 月 日

 

 

 

 

格式4:授權(quán)委托書

 

 

授權(quán)委托書

 

 

本授權(quán)委托書聲明:  我    (姓名)系 (投標單位名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托(單位名稱)的   (姓名)為我公司代理人,以本公司的名義參加蘇州市衛(wèi)康招投標咨詢服務有限公司組織實施的編號為 號的詢價采購活動。代理人在響應文件、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務,我均予以承認。

代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效,除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知,本授權(quán)委托書自投標開始至合同履行完畢止。

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

   

響應單位:(公章)

法定代表人:(簽字或蓋章)

代理人:(簽字或蓋章)

 

 

 

 年月 日

 

 

 

 
 
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