發(fā)布日期：2018-03-28
前幾天，Dr. Why“網(wǎng)上沖浪”時(shí)在某論壇看到了一個(gè)帖子，樓主是個(gè)迷茫的姑娘，她媽媽被查出冠心病，動(dòng)脈狹窄80%，醫(yī)生建議做介入治療，放支架。姑娘的媽媽小手一揮：“做！命是最重要的！”
可是在溝通放什么支架的問題時(shí)卻出了岔子，姑娘的媽媽聽人說，現(xiàn)在有一種特別厲害的新型支架，可以自然降解，過幾年自己就沒了，不留在血管里，沒有后顧之憂，雖然貴吧，但是比普通金屬支架好多了！不過國內(nèi)大陸地區(qū)這種支架還沒上市，得到香港去做。姑娘找人打聽，又有熟人告訴她，這種可吸收支架沒那么好，容易血栓的，可別去。所以，姑娘迷茫了，到底該怎么辦？
相信這個(gè)姑娘不是一個(gè)人。的確，作為冠狀動(dòng)脈介入的“第四次革命”，可吸收支架有著金屬支架所不能比的優(yōu)點(diǎn)，比如能減少支架長期留存引起的炎癥反應(yīng)、縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的服用時(shí)間、方便二次介入治療等。正因這些出色之處以及與第三次革命——藥物洗脫支架比肩的療效，在2016年7月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了雅培公司的Absorb上市，這是首個(gè)獲批的可吸收支架，會(huì)在3年內(nèi)慢慢降解。
但是，這位被大家所看好的“未來種子選手”在上市后卻頻頻有“丑聞”爆出。2017年的《柳葉刀》、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》等幾家影響力極高的臨床領(lǐng)域期刊都發(fā)表過Absorb在2年或3年的長期隨訪中，血栓形成率以及其他心血管事件發(fā)生率增加的論文[1,2,3]。結(jié)果在9月的時(shí)候，雅培就宣布由于銷售額低迷，Absorb正式退出市場。
雖然Absorb拜拜了，可是可吸收支架的研究還要繼續(xù)，究竟是什么原因使得它在長期使用中的不良事件發(fā)生率增加了呢？不知道這個(gè)問題有沒有困擾過廣大心內(nèi)科醫(yī)生們？
在不久前的《美國國家科學(xué)院院刊》上，來自MIT的研究人員發(fā)現(xiàn)，問題啊，就出在這個(gè)“降解”上[4]?？晌罩Ъ艽蠖嗍怯删?L-乳酸（pLLA）做成的，Absorb也不例外，pLLA在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用還是不少的，可吸收的手術(shù)縫線、骨科內(nèi)固定材料都有pLLA的一席之地。
雖然pLLA的應(yīng)用廣泛，但是實(shí)際上，對(duì)于它的降解機(jī)制，支架的研發(fā)人員們并沒有很清晰的理解。而在這次的新研究中，研究人員指出，不均衡的降解，可能就是導(dǎo)致可吸收支架“失敗”的原因。
他們利用拉曼光譜分析了支架的微觀結(jié)構(gòu)，有了一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)。我們知道，支架是呈空心圓筒狀的，外層接觸血管內(nèi)皮，內(nèi)層接觸血流，而兩層中間的“厚度”結(jié)構(gòu)被稱為“內(nèi)芯”。
OS：外層；IS：內(nèi)層；Core：內(nèi)芯
研究人員發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)外層和內(nèi)芯的原子結(jié)構(gòu)排列是有區(qū)別的，內(nèi)外層具有規(guī)則的晶體結(jié)構(gòu)，分子的排列多是高度有序的，形狀固定，不易變形。而內(nèi)芯相比之下要差一些，分子排列無序的較多，結(jié)構(gòu)就沒那么穩(wěn)定了。量化一下來看呢，內(nèi)外層的結(jié)晶度（Crystallinity，分子鏈有序排列的比例）達(dá)到61.1%，而內(nèi)芯只有38.3%。
這種微觀結(jié)構(gòu)的差異性會(huì)導(dǎo)致內(nèi)芯在血管壁和血流的壓力下比內(nèi)外層更容易出現(xiàn)一些微觀結(jié)構(gòu)的細(xì)小變形，而這往往發(fā)生在支架降解之前，埋下了隱患的種子。在支架開始降解時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)變形的內(nèi)芯降解的速度會(huì)明顯快于內(nèi)外層，不均衡的降解速度導(dǎo)致了支架結(jié)構(gòu)“崩潰”。
這時(shí)候的支架已經(jīng)明顯變形了，就像隧道塌方一樣，不但不能保證血液的正常流通，還起到了阻礙作用，也就難怪放了可吸收支架的患者心血管事件的發(fā)生率比金屬支架要高了。
那為什么早沒發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題呢？一是因?yàn)閺慕饘僦Ъ苣抢?ldquo;照搬”過來的研究策略讓人忽略了可降解材料與金屬材料在微觀結(jié)構(gòu)上的差異；二是因?yàn)橹暗呐R床前實(shí)驗(yàn)僅進(jìn)行6個(gè)月左右，那時(shí)候支架的微觀結(jié)構(gòu)變形剛剛開始發(fā)生，太過細(xì)小很難被檢測到[5]。
看完這個(gè)研究，Dr. Why忍不住感慨，果然在科學(xué)研究中，“照搬”是非常危險(xiǎn)的（嚴(yán)肅嘆氣。jpg），以后可吸收支架的研發(fā)人員們?cè)谶x擇材料時(shí)是一定要考慮微觀結(jié)構(gòu)了，而且臨床前實(shí)驗(yàn)的觀察期也要適當(dāng)延長一些，這樣才能更全面的觀察到潛在的長期風(fēng)險(xiǎn)。
來源：DoctorWhy
